骨骼延長術的應用
第2部份: 嚴重肢體創傷的搶救與修復
案例一：
張先生是一位巴士司機。一天他剛上班，他就將他的雙層巴士撞上鐵欄，他即時覺得左腿十分痛楚，他左腿為鐵欄與巴士緊緊夾實，不能動彈，但他受傷的地點就在醫院附近，所以很快他就被消防員救出及送進醫院。整個過程都在三十分鐘之內發生。
在急診室的搶救室內，我初次見到張先生，發現他的左腿呈灰白色，及左腳掌上所有的動脈跳動都不能感覺得到，他的左下腿有一個很大的傷口，佔左腿圓周的百分之七十五。脛骨及腓骨的斷端，就在傷口內清楚呈現，他的左腳掌及左腿實在只是由腿後的百分之二十左右的皮膚及肌肉相連，不至於完全被切斷，傷口受污染的程度尚可接受，很幸運地他的左腳掌的感覺仍然存在，受傷之後他仍然可以大約感覺到他的左腳掌，他的診斷為左脛骨及腓骨下端開放性骨折，〔GUSTILO第III
C形: 重要的血管已被切斷〕，這是他身上唯一的受傷位置。 (圖 一: 骨折X光)
手術：
在治療開放性骨折的手術中最重要的步驟為清理創口，所有死去的肌肉和污染物都應被切除清理。張先生的傷口在入手術室及麻醉之後，立刻就以大量鹽水清洗，所有死肌、皮膚及骨骼碎塊都被清除，傷口兩邊的動脈的斷端被清理及暫時止血。我再將他的脛骨及腓骨縮短，這在斷肢再植手術之中甚為非常重要，因為在清創的過程中創傷的肌理及皮膚已有相當的損失，如果骨骼不被縮短的話，勉強接上將會令到肌肉及血管縫合的地方有大量的張力，影響癒合。他的腳掌神經並沒有受到什傷害，而他的腿後肌肉亦完整。他的開放性骨折，我以一個簡單的外固定器及六枝鋼針以固定，他的肌肉及血管被縫合，他的腳掌循環立刻恢復。(
圖 二: 單平面外固定器
)
他在第一次手術之後情況相當穩定，但他的下腿前端的傷口，一直都不能癒合，因為那個外固定器所有的固定鋼針都是在同一個平面，而那平面正正就在傷口旁邊產生很大的張力，所以他的傷口一直都不能夠癒合。再加上在開放性骨折之中，骨骼的延遲癒合及畸形的發展都是可以預見的。
案例發展：
在另一次手術之中，那個簡單的外固定器，就被一個環形的外固定器 (
圖 三
)所替代，及以多重多角度的鋼針以固定他的骨折 (圖 四
)，他的傷口就迅速癒合，他的骨折亦都在六個月之內癒合 (圖 五
)。六個月雖然是一個很長的時間，但是在這類嚴重程度創傷之中實不罕見。雖然環形固定器原本放上去的時候，確是有意圖去延長他的左脛骨以平衡兩腿的長短，但這個病人最後兩腿相差的長短只不過是3厘米，在平常人之中2厘米是一個可以接受的上限。而張先生已經年介四十有多，所以最後他的脛骨沒有被延長，而他以一個普通的鞋墊已經可以行動得相當之不錯。
在受傷的九個月之後，他穿著一雙普通的運動鞋，左鞋內附加一個鞋墊。他步行的時候就跟一個常人無異。當但赤足行走的時候，他就有一點拐。在整整九月的治理之中，他這個嚴重的開放性骨折從來都沒有受到感染，而他的左腿整體來說沒有畸形。
案例二：
王先生17歲。他在一間即食麵工廠內工作，一天在他傾倒湯包材料進入一個巨型的攪拌器的時候，他意外地失足掉進那個攪拌器內，他的雙腿即時被攪拌器的刀片緊緊夾，他的右臂被夾傷。這三處的傷口都很大，而流血亦很嚴重，消防員花了將近兩小時才能將他從攪拌器內救出，在攪拌器內的時候他已經需要接受輸血以保持他的血壓。救出來的時候，他已經是不省人事，初步包紮之後，他被送進急症室。
在急症室的時候，他已經呈現休克的現象，右臂、右大腿及左小腿的傷口都為湯包材料(有机性的)嚴重污染，他的右臂傷口在右手肘的地方，右臂骨有開放性的骨折，他的右膝後面有一個10厘米長,5厘米闊的傷口，而他的右股骨下端有一個嚴重的粉碎性、開放性的骨折，左下腿的地方亦有一個更嚴重的粉碎性、開放性骨折
(左下前腿2厘米長的骨骼、肉與皮膚都已失去)，幸好他的左腳掌感覺仍存在，而且他的左腳掌循環亦未受影響，這顯示他的左腳掌的血管及神經仍未被切斷，他的左脛骨骨折Ｘ光出奇地與案例一相似。
手術：
他被送進手術室，所有的傷口內壞死的肌肉與皮膚都被清除。傷口用大量鹽水清洗。他右臂的開放性骨折,
以鋼片及螺絲內固定 (圖 六
)。右臂的傷口可以初步縫合，他右後膝的傷口因污染很嚴重，暫時不宜在第一次手術中縫合。他的右股骨骨折是以一枝髓內釘內固定 (圖 七)，他的右後膝傷口在第三次手術已可以縫合。
他的左脛骨開放性骨折，我們以一個單平面的外固定器暫時固定。經過重複的清創手術之後，那個單平面的內固定器已換了一個環形的外固定器 (圖 八 , 圖
九)，這個置換是有兩個目的的：
1. 在小腿的傷口可以被逢合而不會產生任何下脛骨的畸形。
2. 經過重複的清創及清理碎骨之後，他的下脛骨有差不多3厘米的縮短，環形外固定器是方便下一步的延長手術。
搶救後的跟進與治療：
他左下腿的傷口初時雖然是相當大而且嚴重污染，但是以清創及縮短再加上環形外固定器，他的左下腿傷口在一個月之內已完全癒合，並沒有發生任何的感染。
在他的左脛骨的上端，進行了第二次切骨手術，跟他的左脛骨就以每日1毫米的速度緩慢增長。在二十五日之後，他的腿長已經增加了2.5厘米
(圖 十: 新生骨骼)，最後他的兩腿的腿長相差根本量度不到。他的左腳髁關節的向上動力已經完全失去，因為他的左腿下端的肌肉已完全疤痕化。
案例發展：
大約在受傷後九個月，在他的骨骼癒合後 (圖 十一)，我們為他進行了一次根腱轉移的手術, 使他能重新得到左足踝的活動能力。在受傷的九個月後，他能不依靠支架而行走，走路的時候只有少少拐，所有的骨折已經癒合，而沒有任何的骨髓或皮膚發炎
(圖 十二 : 左腿的疤痕)。
環形外固定器：
環形外固定器實則有很多的優點，它提供一個多重角度的固定，是簡單的單平面外固定器所不能比美的，再加上如果我們加一些關節到固定器上，很復雜及多重的骨骼畸形都能夠被改正，改正可以在手術之中進行，或者甚至在手術之後如畸形發生，都能加以改正，而這些複雜多重的畸形，是在嚴重創傷之中相當普遍，而且如果在治療的中途發現有肢體長短差異的話，亦都能以這個環形固定器將骨骼延長，以補充失去的長度。
環形外固定器的缺點是在於它建構比較複雜，骨科醫生需要多點訓練，才能夠完全掌握它在手術前複雜的計劃，及在應用上一切可行性。當環形外固定器搭建的時候，如果搭建得越複雜就越多可能有併發症發生。
對於病人來說環形外固定器的缺點是比較重，與及它佔據很多的空間，可能對他的復康有一定的阻礙。
骨骼轉移
在這個案例之內，骨折碎骨受污染的、有潛在感染發炎危險的部份，是由骨折上端的骨骼所替代。在骨折上端因而產生的缺口則為一節新生骨所替代，切骨術及骨骼延長就是為了產生這段新生的骨骼，這是一個骨骼轉移的概念。
骨骼轉移是一個很有效的技術，很大長度的骨骼缺失都能夠以此辦法恢復。與顯微手術以組合骨皮瓣轉移不一樣，其他的肢體並不會因為這手術有任何的缺失。但這辨法對病人來說是十分冗長。時間長，併發症的機會就比較大。而且骨折斷端與受轉移的骨骼接合點通常都需要植骨。這是這技術美中不足的地方。