股骨上端骨折

案例:

陳婆婆今年70歲,獨居於公共屋屯,她有輕微的高血壓及糖尿病,但這兩種病都控制得很好。

一晚深夜,當她要到洗手間的時候,但洗手間的地板濕滑,她一不小心便滑倒在地上,幸好她的頭部沒有受傷,但右髖關節極之痛楚。雖然痛楚令她不能移動,但最終她也可按動了救命鐘。

救護員到達後破門入屋,立即把她送進醫院治理,她被送到骨科病房。經初部診斷,她右髓十分痛楚,幸好她身上沒有其他地方受傷,只是有輕微缺水現象,因她跌倒後一直沒有進食。

醫生為她進行靜脈注射後,缺水情況已有改善,但她仍然不可進食,因為她隨時可能要進行緊急手術與麻醉。X光檢驗發現她的股骨上端有骨折。

Fracture Hip XR 1 Fracture hip XR 2

骨折:


股骨上端骨折,其實是一項很常見的老人骨科創傷問題,尤其是在跌傷後,最常見的是 股骨頸骨折股骨粗隆間骨折 。兩類骨折可以大致分為:沒有移位、已移位、完全及非完全骨折。所有完全的骨折都需用內固定方法,以令病人可以盡早重新步行及康復。

股骨頸骨折:


股骨頭的血管 是由股骨頸伸延到股骨頭內的,是十分接近股骨頸,所以股骨頸骨折是無可避免會損壞這些血管,導致股骨頭壞死。就算初時股骨頸骨折成功癒合,及後亦可能發生股骨頭壞死,因為那些重要的血管已被切斷。

Blood supply of femoral head

股骨頸骨折的治療,包括手法復位及以螺絲內固定或半髖關節致換,如果股骨頸骨折沒有移位或只是少量移位,手法復位及螺絲內固定會十分有效,因為當骨折輕微移位時,股骨頭血管受損的機會會減低,而手法復位及螺絲內固定因以X光指引之下,傷口創傷將會十分輕微,大致亦只有3cm。因手術創傷輕微,病人可以在第四天嘗試步行,髖關節可承受正常壓力,對於已移位的骨折,半髖關節致換是可以解決股骨頭壞死及可以令病人早日正常步行的辦法,股骨頭將會由一個 金屬的球形內置物 替換,所以壞死的問題將不會存在。

股骨粗隆間骨折:

這骨折發生的地方,是在股骨頭血管之下,因此骨折導致股骨頭壞死的機會十分微,治療辦法主要是手法復位及 動力螺絲與鋼片 內固定 。

Fracture Trochanteric femur XR 1 Classification of trochanteric fracture DHS XR

股骨上端骨折之風險:


1. 非手術、保守的治療:長期臥床和牽引對身體的代價是十分高的,而且併發症發生的機會亦十分大,包括:肺炎、尿道炎、小腿靜脈硬化導致血管生塞、肌肉萎縮及褥瘡等等。

2. 手術治療包括的風險有以下幾種:

a. 麻醉:

所有髖關節的手術都不能以局部麻醉完成,半身或全身麻醉是必需。現今的麻醉學進步,半身或全身麻醉都是十分安全的,但對老人家來說說,風險仍然存在。增加的風險:例如血管栓塞 ( 10 %)、中風、肺炎
及突然死亡是值得關注的。

b.手術本身:

無論皮膚切口有多少,當以手法復位或手術時以切開辦法復位,有很多組織會被割斷,骨折碎塊的移動也可能傷及一些重要的血管或神經。傷口出血也是一個主要的問題,因為老年人的血管粥樣硬化,所以比較難止血,而他們的骨骼大部份也有很嚴重的骨質疏鬆,在放進植入物的時候,骨骼可能會爆裂,有時候值入成功,但骨骼過份疏鬆,亦不能穩固值入物,結果是在手術之後短時間內固定失效及骨折移位。

c. 手術後:

雖然手術後,臥床的時間比沒有動手術為短,但對老人家來說也是一個困難時期,前述的併發症仍可發生,雖然傷口發炎 (1- 4 %)並不常見,但在手術初期仍可發生,如發生的話,結果是災難性的,通常都要將植入物完全拆除才可控制發炎。

d. 後期問題:

細菌感染(5 %)仍可發生,就算數年之後仍可發生的,主要是從血液運行帶到植入物的細菌,仍可在植入物附近滋生,導致後期細菌發炎,如治療方法是保留股骨頭的,股骨頭缺血性壞死仍可發生,手術後接駁成功的骨折仍可發生畸型,因為老人家普遍都有骨質疏鬆,而植入植入物附近的骨骼,可能不足以托植入物導致畸形,兩腿長度的差異通常都不會嚴重,但有時仍可超過2.5cm。

雖然上述的併發症聽來有點嚇人,但一般來說,發生率是少於百分之十至十五 %。麻醉與手術後短時間的臥床,才是對老人家難於評估的危險。

案例發展:

陳婆婆的X光,顯示她的右股骨頸骨折,而且移位嚴重,她當晚的情況穩定下來,醫生亦給她藥物止痛,在第二天的早上,醫生為她進行了手術,將半個髖骨節以金屬植入物替代

她在手術後第四天已可步行,十四天後她的傷口縫線也被拆除,她在醫院復康至第四個星期,她已步行得甚為穩定及可以回家,如她需要步行長時間則需要手扙幫助。

AMA XR2 AMA_XR



Prepared by Dr. Peter TK Lung 17th Sept., 2001.